Czy wynik przeszczepienia nerki zależy od rodzaju dializoterapii?

Współczesna medycyna dysponuje trzema metodami  leczenia nerkozastępczego. Są to dwie formy dializoterapii: hemodializa i dializa otrzewnowa oraz transplantacja nerki. Wybór terapii zależy od wskazań medycznych i preferencji chorego, tym niemniej to przeszczepienie nerki jest uważane za optymalną metodę  leczenia nieodwracalnego uszkodzenia nerek: wydłuża życie chorego,  znacznie poprawia jego jakość, jest też opłacalne ekonomicznie – koszty przeszczepiania nerek są mniejsze niż przewlekłej dializoterapii. transplantacja jest też jedyną metodą leczenia nerkozastępczego, która przywraca czynność wewnątrzwydzielniczą nerki – produkcję erytropoetyny, aktywnej postaci witaminy D, hormonów wpływających na regulację ciśnienia tętniczego i funkcję śródbłonka naczyń.

Przeszczepienie nerki zmniejsza ryzyko zgonu chorego o ponad 60% i wydłuża życie o około 10 lat. W tej sytuacji wydaje się oczywiste, że każdy pacjent ze schyłkową niewydolnością nerek powinien być, przy braku przeciwwskazań, rozpatrywany jako biorca nerki.

Zabieg przeszczepienia nerki może być wykonany u chorego z rozpoznaniem schyłkowej niewydolności nerek w trakcie leczenia dializami (dializa otrzewnowa – DO lub hemodializa – HD) lub jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii, tzw. przeszczepienie wyprzedzające – preemptive. Na krótko- i długoterminowe wyniki przeszczepienia ma wpływ wiele czynników zależnych zarówno od dawcy, jak i biorcy, a także od czasu i metody przechowywania nerki, techniki zabiegu operacyjnego i możliwych powikłań pooperacyjnych oraz leczenia immunosupresyjnego. Omówienie wszystkich tych zależności wykracza poza ramy niniejszego opracowania. Należy jednak z całą mocą podkreślić, że wyniki przeszczepienia nerek pobranych od dawcy żywego są lepsze niż od dawcy zmarłego, a w przypadku pacjentów dializowanych rokowanie co do przeżycia pacjenta i przeszczepionej nerki jest tym lepsze, im krócej pacjent się dializuje.

Optymalnym rozwiązaniem jest więc przeszczepienie nerki od dawcy żywego przed rozpoczęciem dializ – transplantacja jest wówczas pierwszą i jednocześnie najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego.Chociaż wyniki przeszczepienia wyprzedzającego są wyraźnie lepsze niż transplantacji wykonanej w okresie leczenia dializami, to rosnące zapotrzebowanie na przeszczepy nerek, stały niedobór narządów do transplantacji i wydłużająca się lista oczekujących powoduje, że większość chorych jest przeszczepiana już w okresie dializoterapii. W Polsce liczba transplantacji wyprzedzających wynosi ok. 7% wszystkich przeszczepień nerki, a jedynie 2% przeszczepianych nerek pochodzi od żywych dawców (dla porównania- transplantacje od dawców żywych w Stanach Zjednoczonych stanowią 45%).

Ponieważ dla większości chorych przeszczepienie nerki nie jest pierwszą metodą leczenia nerkozastępczego, nasuwa się pytanie, która z metod – dializa otrzewnowa czy hemodializa – stosowane przed transplantacją wiąże się z lepszym przeżyciem pacjenta i  przeszczepionego narządu, i w związku z tym powinna być proponowana potencjalnym kandydatom do przeszczepu. Dane pochodzące z badań, szczególnie tych wcześniejszych, z lat 90., nie są jednoznaczne. Interpretację wyników dodatkowo utrudnia fakt, że pochodzą one z badań retrospektywnych, nierandomizowanych. Obecnie przeważa pogląd, że rodzaj dializy – hemodializa lub dializa otrzewnowa – nie ma wpływu na odległe wyniki przeszczepienia. Każda z technik dializoterapii stwarza jednak ryzyko określonych powikłań, które mogą wystąpić u biorcy przeszczepu.

Analiza dużych baz danych pacjentów przeszczepionych w latach 90. wykazała większe prawdopodobieństwo otrzymania przeszczepu u pacjentów leczonych techniką dializy otrzewnowej – analiza danych Medicare wykazała, że przeszczepiono 31,7% pacjentów dializowanych otrzewnowo i 15,7% leczonych metodą hemodializy. Stwierdzono też, że dializa otrzewnowa, stosowana przed przeszczepieniem nerki, zmniejszała ryzyko utraty graftu o 3%, a zgonu biorcy przeszczepu o 6%. Dane te były powodem preferowania dializy otrzewnowej przed przeszczepieniem nerki jako metody mającej ochronne działanie dla pacjenta i przeszczepionego narządu. Dokładniejsza analiza wykazała jednak, że pacjenci dializowani obiema metodami nie stanowią jednorodnych grup: chorzy dializowani DO byli młodsi, mieli też mniej chorób współistniejących, co znakomicie poprawiało wyniki przeszczepienia. Pacjenci dializowani DO byli też wcześniej umieszczani na liście oczekujących na przeszczepienie, a tym samym krócej dializowani przed uzyskaniem przeszczepu; większa też była w tej grupie liczba transplantacji od żywych spokrewnionych dawców. Ponieważ wyniki przeszczepienia pogarszają się wraz z wydłużaniem okresu dializoterapii, oczywiste jest, że im krótszy czas od rozpoczęcia dializoterapii do transplantacji, tym lepsze przeżycie zarówno biorcy, jak i przeszczepionej nerki. Poza tym dializę otrzewnową częściej wybierają pacjenci młodzi, samodzielni, aktywni zawodowo. Są oni znacznie bardziej niż chorzy leczeni hemodializą zaangażowani w prowadzenie terapii w związku z koniecznością samodzielnego wykonywania procedury dializy; wydają się też bardziej zmotywowani do przeszczepienia nerki. Ponieważ przed umieszczeniem chorego na liście kandydatów do przeszczepienia konieczne jest wykonanie licznych badań diagnostycznych, a często także zabiegów leczniczych (np. koronarografia, zabiegi na układzie moczowym), determinacja pacjenta w dążeniu do transplantacji ma zasadnicze znaczenie.

Opóźniona czynność przeszczepionej nerki

Nie w każdym przypadku przeszczepiona nerka podejmuje swoją funkcję bezpośrednio po transplantacji. Opóźniona czynność przeszczepu (DGF – delayed graft function), czyli przejściowa niewydolność przeszczepionej nerki, powodująca konieczność dializoterapii w pierwszych średnio 7–10 dniach od transplantacji, jest częstym powikłaniem przeszczepiania nerek. Według rejestrów amerykańskich (UNOS – United Network for Organ Sharing) występuje u 21–40% biorców nerek od dawców zmarłych i u 6% od dawców żywych. DGF jest niezależnym czynnikiem ostrego odrzucania, upośledzenia czynności nerki w pierwszym roku po przeszczepieniu oraz obniżenia przeżycia przeszczepu w dłuższym okresie. Do najczęstszych przyczyn opóźnionej czynności przeszczepu należy uszkodzenie niedokrwienne narządu w czasie jego pozyskiwania, przechowywania i przeszczepiania.

Większość analiz wykazuje zwiększoną częstość DGF u pacjentów leczonych hemodializą w porównaniu z chorymi leczonymi dializą otrzewnową. Ochronną rolę dializy otrzewnowej próbowano tłumaczyć kilkoma przyczynami:

•   większa stabilność płynowa chorych dializowanych DO spowodowana powolną, rozłożoną na całą dobę ultrafiltracją i zwiększoną objętością płynu pozakomórkowego. Pacjenci dializowani tą metodą znajdują się w stanie względnej hiperwolemii, co zapobiega okołooperacyjnym spadkom wartości ciśnienia tętniczego i dalszemu niedokrwiennemu uszkodzeniu przeszczepionej nerki,

• diureza resztkowa, częściej zachowana u pacjentów dializowanych otrzewnowo niż hemodializowanych, może mieć ochronny wpływ na funkcje przeszczepu,

• negatywny wpływ hemodializy, szczególnie połączonej z dużą ultrafiltracją wykonanej bezpośrednio przed przeszczepieniem nerki. Pacjenci hemodializowani często wymagają dodatkowego zabiegu dializy krótko przed transplantacją, np. z powodu hiperkalemii, rzadko obserwowanej u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Szybkie zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej może powodować obniżenie rzutu serca i niedokrwienie nerki. Zabieg dializy wykonany w ciągu 24 godzin przed przeszczepieniem jest uważany za czynnik ryzyka wystąpienia DGF,

•   negatywny wpływ kontaktu krwi z nie w pełni zgodną błoną dializacyjną w trakcie zabiegu hemodializy bezpośrednio przed przeszczepieniem, co stymuluje produkcję substancji prozapalnych, nasilających uszkodzenie nerki,

•   w części analiz znaleziono także różnice na niekorzyść HD w czasie zimnego niedokrwienia (czas od pobrania i schłodzenia narządu do momentu ponownego ukrwienia po wykonaniu zespoleń naczyniowych u biorcy). Pacjenci dializowani otrzewnowo są w każdym momencie gotowi do przeszczepienia; opróżnienie jamy otrzewnowej z płynu dializacyjnego nie wymaga długiego czasu. Chorzy hemodializowani zwykle muszą mieć wykonany kilkugodzinny zabieg dializy przez transplantacją. Przedłużający się czas niedokrwienia pogarsza wyniki transplantacji; najlepsze przeżycie przeszczepu uzyskuje się, gdy całkowity czas niedokrwienia nie przekracza 24 godzin.

Znajomość tych powikłań pozwala w dużym stopniu im zapobiegać. Obecnie standardem jest stosowanie nowych, biozgodnych błon dializacyjnych, nie wykonuje się rutynowo dializy bezpośrednio przed przeszczepieniem, o ile nie jest ona konieczna, unika się też znacznego odwadniania pacjenta w trakcie zabiegu. takie postępowanie powoduje, że częstość opóźnionej czynności przeszczepu jest porównywalna u pacjentów hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo.

Ostre odrzucanie przeszczepionej nerki

Ostre odrzucanie jest reakcją immunologiczno-zapalną organizmu biorcy na obce antygeny dawcy przeniesione z przeszczepionym narządem. O ile nie jest leczone, może doprowadzić do uszkodzenia i utraty przeszczepionej nerki. Starsze dane sugerowały większą częstość ostrego odrzucania u pacjentów dializowanych otrzewnowo. tłumaczono to lepszym funkcjonowaniem ich układu immunologicznego i zwiększoną immunoreaktywnością u tych chorych. liczne nowe opracowania nie potwierdzają tej tezy: częstość epizodów ostrego odrzucania jest porównywalna u pacjentów leczonych obiema metodami i przy obecnie stosowanych schematach leczenia immunosupresyjnego nie przekracza 20% we wczesnym okresie po transplantacji.

Zakrzepica naczyń nerki przeszczepionej

Zakrzepica naczyń nerki przeszczepionej jest groźnym powikłaniem, często doprowadzającym do utraty przeszczepu we wczesnym okresie po transplantacji. Niektóre badania sugerują zwiększoną częstość zakrzepicy u pacjentów leczonych techniką dializy otrzewnowej. DO sprzyja nadkrzepliwości z kilku powodów:

• u pacjentów dializowanych otrzewnowo obserwowano wyższy poziom fibrynogenu i płytek krwi,

• pacjenci dializowani otrzewnowo są częściej otyli – nadwaga, a zwłaszcza otyłość sprzyjają powikłaniom zakrzepowym,

• mniejsza częstość powikłań zakrzepowych u pacjentów leczonych hemodializą może też wynikać z regularnego podawania u nich preparatów heparyn do zabiegów dializy.

Obecnie w okresie okołooperacyjnym rutynowo stosowana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa za pomocą podawanych podskórnie preparatów heparyny drobnocząsteczkowej. Powoduje to znaczące zmniejszenie częstości tego groźnego powikłania.

Inne powikłania

Niektóre badania wykazywały również większą częstość powikłań chirurgicznych i zakażeń we wczesnym okresie potransplantacyjnym u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Pacjenci ci byli w związku z tym dłużej hospitalizowani po przeszczepieniu nerki. Rodziło to obawy przed przeszczepianiem narządu w bliskiej odległości od potencjalnie zakażonej jamy otrzewnowej. Z kolei inne doniesienia nie tylko nie potwierdzały tego faktu, ale wykazywały wręcz niższe ryzyko zakażeń u pacjentów leczonych DO.

Nie ulega natomiast wątpliwości, że u pacjentów hemodializowanych istnieje wyższe prawdopodobieństwo zakażenia wirusami hepatotropowymi (HBV, HCV) i innymi zakażeniami przenoszonymi drogą krwi. Ponieważ chorzy z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B i C są grupą podwyższonego ryzyka po transplantacji, wyniki przeszczepiania mierzone czasem przeżycia pacjenta i graftu są u nich nieco gorsze niż u biorców niezakażonych.

Przedstawiony opis możliwych powikłań i ich częstość w zależności od stosowanego przed transplantacją typu dializy dotyczy głównie okresu krótko po przeszczepieniu nerki (do 3 miesięcy). Zwraca uwagę fakt, że nie ma podstaw do rekomendowania określonej metody dializoterapii przed przeszczepieniem; większa częstość jednego typu powikłań jest rekompensowana mniejszym ryzykiem innych (np. u pacjentów dializowanych otrzewnowo jest mniejsze ryzyko opóźnionej czynności przeszczepu, ale większe zakrzepicy naczyniowej). Również większość badań dotyczących rokowania długoterminowego nie wykazuje różnic zarówno w przeżyciu biorcy przeszczepu, jak i przeszczepionego narządu między pacjentami HD i DO tylko pacjenci przeszczepieni przed rozpoczęciem dializ (transplantacja wyprzedzająca) cechują się wyraźnie lepszym rokowaniem. Korzyści z przeszczepiania wyprzedzającego są duże: lepszy całkowity czas przeżycia pacjentów i przeszczepów, uniknięcie dializoterapii z jej możliwymi powikłaniami i stresem, jaki ze sobą niesie, możliwość kontynuacji pracy i nauki. Grupą, która odnosi szczególne korzyści z tej formy transplantacji, są dzieci: po przeszczepieniu ustępują zaburzenia hormonalne, przede wszystkim upośledzenie wzrostu; transplantacja stwarza szansę na ich prawidłowy rozwój psychofizyczny, oszczędza im też stresu związanego z dializoterapią. Zalecenia europejskie podkreślają szczególne znaczenie przeszczepiania wyprzedzającego w tej grupie chorych.

Należy podkreślić, że zwiększenie liczby transplantacji wyprzedzających jest wyzwaniem zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. jest konieczne, aby chory odpowiednio wcześnie trafił pod opiekę specjalisty nefrologa, który podejmie działania mające na celu spowolnienie progresji choroby nerek, a w bardziej zaawansowanych jej stadiach wspólnie z pacjentem podejmie decyzję o metodzie leczenia nerkozastępczego, ze szczególnym uwzględnieniem przeszczepienia w okresie przeddializacyjnym. Również sami pacjenci muszą być świadomi czynników ryzyka przewlekłej choroby nerek: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, podeszły wiek, wywiad chorób nerek w rodzinie, które są same w sobie wskazaniami do regularnego wykonywania podstawowych, dostępnych powszechnie badań, takich jak badanie ogólne moczu i oznaczenie poziomu kreatyniny, a na jej podstawie oszacowanie stopnia filtracji kłębuszkowej (eGFR). Koszt tych badań jest wielokrotnie niższy od kosztów późniejszego leczenia nerkozastępczego. jest to tym bardziej istotne, że liczba pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w różnym stopniu zaawansowania systematycznie rośnie i tylko w Polsce może przekraczać liczbę 4 milionów, a to oznacza, że co dziesiąty Polak ma chorobę nerek, najczęściej o tym nie wiedząc.

Renata Wieczorek-Godlewska, Magdalena Durlik

Źródło: Dializa i Ty