Pięćdziesiąt lat minęło jak jeden dzień

Moi Drodzy, 

Pięćdziesiąt lat, które minęło od pierwszego udanego przeszczepienia nerki w naszym kraju stało się dobrą okazją do podsumowania osiągnięć polskiego środowiska medycznego w tym zakresie. Oceny tych działań dokonano podczas XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, które odbyło się w Warszawie w dniach 22-23 stycznia 2016 roku. Poza gronem polskich transplantologów uczestniczyli w nim także znakomici goście reprezentujący Europejskie Stowarzyszenie Przeszczepiania Narządów (European Society of Organ Transplantation). Warto podkreślić, że z dużym uznaniem wyrażali się oni o wynikach przeszczepiania nerek w naszym kraju. Jeśli bowiem wziąć pod uwagę prezentowane podczas owego Sympozjum dane liczbowe to mieścimy się w środkowej grupie krajów europejskich. Natomiast, jeśli spojrzeć na przeżycie zarówno pacjentów jak też przeszczepionych narządów, to polskie dane w tym zakresie są daleko lepsze zarówno od średnich wyników europejskich jak też amerykańskich. 
Okrągła rocznica pierwszego udanego przeszczepienia nerki w Polsce stała się też dobrą okazją do przypomnienia historii transplantacji tego ważnego dla życia narządu. Mam nadzieję, że rozważania historyczne w tym zakresie zainteresują Szanownych Czytelników, ponieważ wiadomo, iż prawie każdy pacjent dializowany po cichu marzy o udanym przeszczepie. 

Kamienie milowe przeszczepiania nerek na świecie 

Rozpoczynając omawianie początków przeszczepienia narządów podkreślić należy, że ogromne zasługi dla rozwoju transplantacji, a także nowoczesnej chirurgii naczyniowej i kardiochirurgii położył Alexis Carrel, który wprowadził do praktyki leczniczej metodę łączenia i rekonstrukcji naczyń krwionośnych. Nic, zatem dziwnego, że został on w roku 1912 wyróżniony nagrodą Nobla. Próby przeszczepienia nerek zarówno u zwierząt jak też u ludzi trwały przez pierwsze pięćdziesięciolecie XX wieku. Rozpoczął je Ernest Ullman, który w roku 1902 przeprowadził w Wiedniu pierwszą próbę przeszczepienia nerki u psa. Natomiast pierwszego przeszczepienia nerki u człowieka podjął się rosyjski chirurg Jerzy Woronoj, który w roku 1933 w Chersonie przeszczepił nerkę ze zwłok u pacjenta z ostrą niewydolnością nerek. Niestety nerka nie podjęła funkcji, a pacjent zmarł po dwóch dniach. Kolejne próby podejmowane przez Woronoja, a także przez Charlesa Dubosta w Paryżu czy Dawida Hume‘a w Bostonie nie przyniosły długotrwałego efektu. Dopiero w roku 1954 zespół w składzie Joseph Murray (chirurg), Hartwell Harrison (urolog) oraz John Merril (internista-nefrolog) dokonał pierwszego udanego przeszczepienia nerki na świecie. Była to transplantacja od żywego dawcy, którym był bliźniak jednojajowy, cierpiący na schyłkową niewydolność nerek pacjenta. To udane przeszczepienie potwierdziło także ważną rolę identyczności immunologicznej. Trzeba w tym miejscu nadmienić, że dopiero rozwój immunologii klinicznej oraz praktycznej sztuki doboru immunologicznego pomiędzy dawcą a biorcą umożliwiły dalszy postęp przeszczepiania nerek, a w następnym okresie także innych narządów. Ważną rolę w zakresie immunologii klinicznej odegrał Peter Medawar, który pierwsze obserwacje poczynił podczas II Wojny Światowej. Prowadził on wraz z Tomem Gibsonem badania nad przeszczepianiem skóry u ciężko poparzonych lotników uczestniczących w Bitwie o Anglię. W swoich pracach P. Medawar udowodnił m.in., że to limfocyty, jako tak zwane komórki immunokompetentne są odpowiedzialne za odrzucanie przeszczepu. Za swoje przełomowe dla immunologii transplantacyjnej badania Peter Medawar został wyróżniony Nagrodą Nobla w roku 1960. Wspomniany powyżej Joseph Murray to kolejny noblista za aktywność w zakresie przeszczepiania narządów. Otrzymał on to wyróżnienie w roku 1990. Współkandydatem do nagrody Nobla był także John Merril, ale zmarł kilka miesięcy przed wydaniem werdyktu przez Komitet Noblowski. 
W kolejnych latach przeszczepianie nerek podejmowało z powodzeniem coraz więcej ośrodków na całym świecie. O sukcesach transplantologii poza doskonaleniem techniki opracowanej przez chirurgów oraz rozwojem immunologii klinicznej decydowało również wypracowanie metod prowadzenia pacjentów po przeszczepieniu narządów oraz odkrywanie coraz doskonalszych leków immunosupresyjnych. Wiadomo, bowiem, że nawet przy najlepszym doborze immunologicznym przeszczepiony narząd traktowany jest jako ciało obce. Stąd konieczność stosowania leków zapobiegających jego odrzuceniu. Pierwszymi skutecznymi lekami w tym zakresie okazały się hormony sterydowe kory nadnerczy. Wprowadził je do praktyki klinicznej wielki internista – nefrolog francuski Jean Hamburger w Paryżu w latach pięćdziesiątych ubiegłego stulecia. Zaproponował on ich użycie zarówno w leczeniu ostrego odrzucania jak też małych dawek jako leczenia immunosupresyjnego. Kolejnym lekiem, który znalazł szerokie zastosowanie w transplantologii była azatiopryna. Za syntezę tego leku stanowiącego pochodną 6-merkaptopuryny Gertrude Elian i George Hitchgins otrzymali w roku 1988 nagrodę Nobla. Azatiopryna była stosowana przez szereg lat i w połączeniu z kortykosteroidami, a jako pierwszy zaproponował użycie tego swoistego koktajlu immunosupresyjnego Thomas Starzl z Colorado w Stanach Zjednoczonych, który wsławił się pierwszym udanym przeszczepieniem wątroby. W końcu lat sześćdziesiątych do praktyki klinicznej w transplantologii wprowadzono globulinę antylimfocytarną. Nastąpiło to w Denver w Stanach Zjednoczonych. Prawdziwym przełomem stało się opracowanie syntezy cyklosporyny – pierwszego z leków z grupy inhibitorów kalcyneuryny. Z jej odkryciem związane jest wyróżnienie nagrodą Nobla, którą otrzymał Jean Borel ze Szwajcarii w roku 1993. W latach dziewięćdziesiątych wprowadzono kolejne leki immunosupresyjne, takie jak takrolimus, mykofenolan mofetilu oraz mykofenolan sodu a także całą nową grupę leków będących inhibitorami m-Tor. Należą do nich takie leki jak rapamcyna czy everolimus. Warto na koniec tych rozważań na temat historii przeszczepiania narządów na świecie wspomnieć o kolejnym laureacie nagrody Nobla – Ralphie Steinmanie. Wyróżnienie to przyznano w roku 2011 za odkrycie tzw. komórek ułatwiających, które są prekursorami komórek dendrytycznych, stanowiących ważny element systemu immunologicznego. Z przyznaniem tej nagrody wiąże się pewne odstępstwo od reguły. Została ona po raz pierwszy nadana pośmiertnie, ponieważ Ralph Steinman zmarł trzy dni przed wydaniem werdyktu przez Komitet Noblowski. Jak widać z powyższego przeglądu burzliwy rozwój transplantologii klinicznej w ciągu ostatniego półwiecza doprowadził do sytuacji, w której nawet schyłkowa niewydolność szeregu ważnych dla życia narządów nie musi prowadzić do śmierci dotkniętego tym schorzeniem pacjenta. Natomiast o ogromnej wartości poznawczej, a także praktycznej tych odkryć świadczy fakt wyróżnienia przedstawicieli nauk związanych z transplantologią sześcioma nagrodami przez Komitet Noblowski. Należy jednak podkreślić, że powyżej wymieniono tylko osoby będące liderami zespołów, które zapisały się w historii przeszczepiania. Natomiast na sukces w tej dziedzinie medycyny składa się wytężona praca wielu osób, w tym lekarzy takich specjalności jak: chirurdzy, interniści, nefrolodzy, anestezjolodzy, neurolodzy, radiolodzy, immunolodzy, a także specjaliści medycyny laboratoryjnej. Nie można także zapomnieć o pielęgniarkach, rehabilitantkach czy laborantkach. Trzeba zatem stwierdzić, że przeszczepianie narządów jest zadaniem, w którym sukces jest ukoronowaniem pracy wielospecjalistycznych zespołów. Na koniec należy stwierdzić, że największymi bohaterami w tym procesie są sami pacjenci, szczególnie ci, którzy jako pierwsi zdecydowali się ponieść ryzyko przeszczepienia narządów. 

Pierwsze przeszczepy nerek w Polsce 

Do pierwszego udanego przeszczepienia nerki w Polsce doszło w Warszawie 26 stycznia 1966 roku. Stało się to zatem w dwanaście lat po opisanym powyżej pierwszym przeszczepieniu tego narządu na świecie. W tym miejscu warto wspomnieć, że niemal rok wcześniej w 1965 roku podjęto próbę przeszczepienia nerki we Wrocławiu, ale niestety przeszczepiony narząd nie podjął funkcji. W annałach medycznych zapisano, iż przeszczepienie tego narządu we Wrocławiu dokonał zespół pod kierownictwem prof. Wiktora Brossa. Nie jest to stwierdzenie do końca prawdziwe. Otóż zabieg ten przeprowadzono wprawdzie w Klinice kierowanej przez prof. Brossa, ale dokonał go pod nieobecność szefa spowodowaną wyjazdem zagranicznym docent Władysław Wrężlewicz. Czynił to zresztą po konsultacji telefonicznej z szefem, który akurat w tym czasie oczekiwał na połączenie lotnicze w porcie lotniczym w Monachium. Wróćmy jednak do przeszczepienia dokonanego w Warszawie. Zabieg ten wykonał zespół pod kierownictwem znakomitego chirurga profesora Jana Nielubowicza w ścisłej współpracy z zespołem internistyczno-nefrologicznym kierowany przez prof. Tadeusza Orłowskiego. Należy wspomnieć, że dokonano tego pionierskiego zabiegu pomimo braku jednoznacznych uregulowań prawnych, jak też moralno-etycznych w tym zakresie. Ważną rolę zarówno w podjęciu decyzji o wykonaniu tego zabiegu, jak też podczas jego przeprowadzania miał fakt, iż uczestniczył w nim dr Wojciech Rowiński, który miał okazję odbyć staż naukowy w ośrodku transplantacyjnym kierowanym przez prekursora przeszczepiania nerek prof. Josepha Murray w Bostonie. Wymienieni prekursorzy przeszczepiania narządów w naszym kraju, a także ich współpracownicy i uczniowie doprowadzili do powstania systemu organizacyjnego przeszczepiania narządów w Polsce. Wymienić tu należy kolejne wersje „Ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu tkanek i narządów” i w jej następstwie powołania Poltransplantu będącego ciałem odpowiedzialnym za koordynację pobierania i przeszczepienia narządów. Warto też wspomnieć w tym miejscu o powołaniu do życia Instytutu Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie, który jako jednostka wiodąca w zakresie przeszczepiania w kraju wyznaczała standardy postępowania w tym zakresie. Założycielem oraz wieloletnim dyrektorem Instytutu był wspomniany powyżej prof. Tadeusz Orłowski. Trzeba także nadmienić, że 31 marca 1966 roku we Wrocławiu zespół pod kierownictwem prof. Wiktora Brossa, współpracujący z ośrodkiem internistyczno- nefrologicznym kierowanym podówczas przez prof. Zdzisława Wiktora, dokonał pierwszego przeszczepienia nerki od dawcy żywego. Doszło do niego zatem nieco ponad miesiąc po przeszczepieniu nerki od dawcy zmarłego w Warszawie. W kolejnych latach powstawały nowe ośrodki zajmujące się przeszczepianiem nerek, między innymi w Gdańsku, Katowicach, Krakowie, Białymstoku, Lublinie, Szczecinie i innych ośrodkach. 

Stan obecny przeszczepiania nerek w Polsce 

W chwili obecnej przeszczepianiem nerek zajmuje się łącznie 20 ośrodków dla osób dorosłych i jeden dla dzieci (CZD Warszawa). Znajdują się one głównie w szpitalach akademickich, chociaż w Łodzi, Poznaniu, Olsztynie, Szczecinie czy Wrocławiu istnieją bardzo aktywne centra przeszczepiania nerek w Szpitalach Wojewódzkich. Od czasu pierwszego przeszczepu w Polsce do chwili obecnej w naszym kraju przeszczepiono łącznie 21 575 nerek. W ciągu ostatnich 5-6 lat rocznie dokonuje się w naszym kraju 1000-1100 przeszczepień tego narządu. Natomiast zgodnie z danymi zebranymi na koniec 2014 roku w Polsce było 10715 pacjentów z funkcjonującą przeszczepioną nerką. Warto w tym miejscu nadmienić, iż łącznie na całym świecie w tym samym czasie żyło łącznie 700 tysięcy osób z przeszczepioną nerką. 
Warto dodać, że wraz z rozwojem przeszczepienia nerek zmianie uległy także kryteria kwalifikacji potencjalnych biorców przeszczepu. Dotyczy to między innymi wieku kandydatów, ponieważ jeszcze nie tak dawno osoby w wieku 60-65 lat nie były brane pod uwagę jako potencjalni biorcy narządów. Obecnie obowiązuje zasada, iż liczy się wiek biologiczny a nie metrykalny. Stąd też na liście oczekujących na przeszczepienie pojawili się 70, a nawet 80-latkowie. Myślę, że to dobry prognostyk dla stale rosnącej liczby osób w podeszłym wieku pośród naszych pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Oznacza to bowiem szansę na udany przeszczep nerki dla coraz szerszej grupy osób dializowanych. Natomiast powszechnie wiadomo, że właśnie przeszczepienie nerki stanowi tę formę leczenia nerkozastępczego, która zapewnia nie tylko dłuższe przeżycie, ale także znaczną poprawę jakości życia. O powyższym zapewnia z perspektywy ponad czterdziestoletnich doświadczeń w tym zakresie i czego życzy serdecznie wszystkim dializowanym 

Wasz Bolesław

                                                                 Źródło: Dializa i Ty